接骨院のカルテの書き方

どうも、

JUST DANCING TONIGHT〜🎶

という歌にハマっているほねゆきです。

最近はTwitterのフォロワーも3000人を超えまして、もっと方向性を定めて発信していかないといけないなと考えている日々であります。

やりたいことがあり過ぎて、とっ散らかっているようですが、芯の部分がなんなのかと、自問自答する日々です。

さて、今日はこんな質問から。

「接骨院でのカルテとかってどう書くんですか？」

整形勤務の柔整師が多い中で、接骨院で働いたことがない人は純粋に疑問を持つでしょうね。

ということで、今回は接骨院でのカルテの書き方についてさらっと私見を述べたいと思います。

何年保存しないといけないとか、医師の同意がどうとか、そういった法的な問題については授業でやったと思いますので、そういうのは飛ばします。

どうだっていい

いきなりなんですが、カルテの書き方なんて決まってないですし、どうだっていいです。

別にタメ口で書いてもいいですし、ギャル文字で書いてもいいし、ノートに書いても電子的に記録してもいいわけです。

忙しければ1週間分まとめて書いてもいいですし、患者との会話を全部を録音しておいてAIに書き起こしから文体を直してもらってもいい。

まず、そこを知ってくださいね。

自分で院をやるというのはそういうことでもあります。

まぁしかし、何かトラブルになったりとか、一番多いのが長期通院などの患者さんに関して保険者から提出を求められる時なんですが、そういった時に「こいつちゃんとやっておるな」と思わせないといけません。

自身で作ったカルテが一定の法的根拠を持つというのは、柔道整復師という身分が社会で一定の信頼を得ているという証拠でもあります。

なので、特に私が「書き方はこうだ！」とか、皆さんに教えることはないんですよね…

SNSなんかで「カルテの書き方講座」なんかをたまーに見ますが、「何いってんだ。普通に書いてれば保険者も患者も何も言ってこんだろ。」と思います。

守るべきポイントは

「とはいえ先生！」という声が私の狭い書斎の隅から聞こえてきましたので、一応、当たり前のことなんですが、まとめてみましょうかね。

• 患者ごとに分ける
• 誰にみられてもいいように書く
• 時系列を守って書く
• セキュリティMAXにする
• 扱った書類は全て残す
• バレる嘘は書かない

・・・・・・ほら、面白くないでしょ？笑

とにかくありのままを普通に書けばいいんです。笑

確かに、ここ数年で追加された療養費の新しい、後療後に運動機能の回復を目的とした各種運動を20分程度行った場合に算定できるとかいう「運動後療料」がつくときに、その内容を書くんだとか、そういった細かい、なんの生産性もないような手法？は、レセコン会社にでも聞いてください。

実際の運用をお伝えします

「カルテ」といっても、狭義での「施術録」と広義の「患者さんの情報が詰まったファイル」がありますね。

1年目の方は、院長から「カルテ取ってきて！」と言われて患者さんのファイルの中から施術録だけ抜き取って持っていくと怒られるかもしれませんので気をつけましょうね。笑

では、実際の私がやってる運用を↓

まず、私が使ってるファイルはこちら。

これにドサドサと問診票やお薬手帳のコピー、保険証のコピー、実施した物療機器の印づけの紙、施術録、保険者からのよくわからん紙、、、その他を入れていきます。

そして、施術録はこちら↓

いかがでしょうか。

「点数」とか書いてある歯科用の紙を買ってるところから、私のこだわりのなさが露呈していると思います。

１回目の開業当初に「金かかるなら白紙のコピー用紙でいいんじゃない？」といったら怒られたのを今でも覚えています。

これもアスクルで買ってると思うんですが、普通に自分で同じようなのをプリントアウトした方が安いかもです。

これにつらつら手書きしてます。

最近は電子カルテのサービスも普及してますのでいいんですが、私は個人的にはそういうのを契約したりするのが面倒だし、患者さんも少ないので手書きでやってます。

古い人間です。誠に遺憾です。

問診票とかも特にこだわりはありません。

われわれが専念すべきは治療ですから、まだまだ修行中の身である私にとっては、他にこだわる余裕がないといったところが本音です。

実際の中身は

というわけで、実際のカルテをここにアップするわけにはいきませんが、それに似た文章を載せときますね。

5歳顆上骨折の患者さんの初診（初検）の施術録だと思ってください。

「ふーん」と思ってもらえればいいかと思います。

5/7　
5/5 15時頃 〇〇公園で母親と滑り台を滑った時に本人だけ転落。本人、芝生の地面に左手をついて腕を捻った。高さ約1ｍ。母親が本人を抱っこしていたが、滑っている途中で本人がいきなり立ち上がった。直後、母親が119。同日17時頃、〇〇病院救急外来へ搬送。5件目。救急科医師診察。レントゲン2方向撮影で左肘骨折と診断。そのまま上腕から手のシーネ固定されて、週明けに整形外科へかかれと。

5/8（記述本日）、〇〇整形外科受診。レントゲンとCT。左上腕骨顆上骨折と診断。当院へ〇〇整形外科院長からTELあり、当院へ整復固定依頼。当院へ通い、〇〇先生が骨折施術の同意するならみてもいいと返事。同日中に当院へ紹介状持って両親と来院。本人寝てる。
初検、最初の救急外来での固定のまま。伸展型の外観。前腕NP。左第3指PIP背側に軽度擦過傷。
B -mode 顆上ではなく、ほぼ通顆。肘頭窩中央よりやや上。骨折線は外反型。やや外旋。2.5度。腕橈NP。内顆後方ややひしゃげてる。
両親、当院の施術に完全同意。理解力あり。異議なし。
整復。
B-mode わずかに外顆後方が後ろに残るが、概ね良好。
安定あまりしてないが、常時提肘にて上腕からのギプス固定でOKとした。終わった時間遅く、明日レントゲン依頼予定。

こんな感じで書いてましたね。

ありのままを書けばいいんですかね。

少しも寒くないわ。