濃厚施術は弾かれる

私は牧場に遊びにいくと、必ず生乳100％と書いてある濃厚バニラソフトを食べます。

しかし、バニラソフトなので絶対に砂糖とか諸々入っていると思うんです。

では、何が100％なのか。

30秒ほど考えたんですが、きっと「使っている牛乳は生乳が100％だよ」ということなんだとお思います。

でも、そんなこと言い出したらなんでもありな感じもしますよね。

というか、生乳ってなんなんでしょう。

まだまだ知らないことばかりで、うかつに死ねないですね。笑

さて、今日は接骨院の療養費関連の話題です。

こんな話がありました

教え子の先生のところへ、療養費支給申請書(レセプト)に対して減額通知があったとのことです。

頸部捻挫の1部位で請求したものが濃厚施術という理由で、5回分の後療料、温罨法料および電療料が減額されたと言います。

「傷病名は頸部捻挫の1部位だけで、それ以外の傷病はありません。それなのに濃厚施術と言われるのは腑(ふ)に落ちない」と相談がありました。

濃厚施術というと、「3部位や4部位など、たくさんの部位で請求するもの」と解釈しがちですが、実際はどうなんでしょう。

濃厚施術というのは実は2つの意味があります。

① 多部位での請求
② 施術日数が多い請求

なお、多部位と言っても3部位以上が多部位だとか、4部位以上が多部位だとかいう定義づけはありません。

保険者の人の捉え方に委ねられています。

これは申請全てに言えることですが、保険者が払わないと言えば払わないのです。（日本語がおかしいですね。笑）

医科とはもちろん仕組みが違うのです。

今回、Y先生のところに減額があった理由は、②に掲げる濃厚施術に該当していると判断されたのでしょう。

なぜはねられた？

一概に、施術日数が多い請求と言っても何日以上の施術からそれに該当するというものではありません。
これも①と同様に、保険者の人の捉え方次第です。

減額対象となった先生の療養費支給申請の内容を聞いてみました。

令和4年2月は暦月で28日あります。

そのうち休診日の日曜日と祝日はあわせて6日です。

今回の先生の施術所では2月には22日間、施術を行っていました。

この減額対象となった患者さんに対して、2月1日に始まり28日までの間、施術を行っている日全てにおいて施術を行った結果、22日の施術実日数となっています。

ただ、1か月のうちで日曜と祝日以外の日全ての日に施術を行って請求した場合、その全部が濃厚施術となって減額対象となるわけではなかったようです。

前述したように、減額とするのは保険者の担当者の判断です。

何が減額？

請求は令和4年2月が初検月ですから、減額対象となったのは第1回目の請求です。

一般的に、このような第1回目の請求で減額対象となるのは珍しいパターンです。

濃厚施術が決まったライン引きをされ、それが提示されていれば分かりやすいのに！という方もおられますが、それは間違いでしょう。

初検日からしばらくは症状も重く、できるだけ毎日施術した方が施術効果が高い奨励だったようです。

日数の経過に伴い、症状は次第に改善されて、客観的指標も改善があり、患者さんも実感しています。

初検の頃は日常生活に支障を来たしていたとしても、だんだんと支障を来たさなくなってくるでしょう。

疼痛が強いとか、ADL(日常生活動作)にもたらす障害が大きい場合、患者さんは仕事よりも通院を優先することは十分に考えられます。

当然、私たちはできるだけ早く、患者さんが受傷するまでの社会生活に戻れるように加療しなければなりません。

要するに、症状の強い初検日からしばらくは毎日の施術を行っていても、症状の改善に伴って2日に1回の施術になり、3日に1回の施術になり・・・というように、「だんだんと施術を遠のける必要がある」と一般には？考えるそうです。

初検日からしばらくは、施術を行うことによって疼痛や腫脹が目に見えて改善され、言い換えれば、毎日施術する価値があると、保険者は思うようです。

でも、初検日から数か月もすれば、毎日施術してもなかなか症状に変化は見られないと。

要は、その傷病に対して必要最小限度の施術でなければならないというのが保険者の言い分。

初検月から濃厚施術ということで減額対象となるのは珍しいですが、保険者が何を考えているか、どう対応するかは十分に考える必要があると思います。